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COLABORACIÓN. El dilema ético ante los enfermos de Covid-19

Publicado: 31/05/2020: 584

José Miguel Ramos-Fernández. Especialista de Área de Neuropediatría en el servicio de Pediatría del Hospital Materno-Infantil Regional Universitario de Málaga

Uno de los temas de mayor preocupación durante la epidemia COVID19 en nuestro país ha sido, hasta qué esfuerzo terapéutico se ha de llegar según la gravedad de los pacientes en una situación de escasez de recursos. Al tratarse de una nueva enfermedad viral sobrevenida no existe evidencia real de ningún tratamiento eficaz por lo que los cuidados de soporte son en realidad la primera línea de tratamiento contrastado.

La dignidad de la persona no depende de su utilidad social, edad o relevancia económica. Los años de vida salvados a una persona más joven parecen pesar mucho en la decisión de la mayoría de los planteamientos analizados, pero ¿debe ser la única perspectiva?

Entre las consecuencias del deterioro del paciente más frecuentes en la infección por COVID19 está el fracaso respiratorio.  Así la oxigenoterapia se utiliza con mucha frecuencia en pacientes hospitalizados. Para los pacientes más graves se precisa también la ventilación mediante intubación endotraqueal o traqueostomía, en una unidad de cuidados intensivos (UCI). La gravedad de la infección hace que la necesidad de ventilación invasiva tenga una estancia de 2 a 3 semanas. Todas estas modalidades de tratamiento precisan una tecnificación médica costosa y limitada.

Aunque no hay datos oficiales claros que poder aportar en este punto, la incidencia de la infección ha desbordado ampliamente la capacidad del sistema, sobre todo en cuanto a la instauración del tratamiento en UCI. Por ello en muchos puntos de la geografía se han creado hospitales de campaña en un esfuerzo por compensar la escasez relativa de recursos acaecida.

Lo cierto es que en muchas ocasiones el personal sanitario se ha visto en el dilema de tener que elegir qué paciente tenía la prioridad para ser tratado con el material disponible. No es la intención de este artículo analizar los planes de contingencia preexistentes y las reservas de recursos que todo sistema sanitario debe contemplar. La emergencias sanitarias existen y por ello las OMS recomienda a los gobiernos estar preparados (1). Se trata de analizar la respuesta a este dramático dilema ético en el que ningún médico desearía haberse encontrado nunca.

DILEMA ÉTICO

¿Cuáles son los criterios que pueden emplearse a la hora de elegir qué persona debe beneficiarse del tratamiento cuando éste es limitado? Se ha generado rápidamente un interrogante inmenso que ha llegado a toda la sociedad y se han publicado trabajos que van desde de la necesaria reflexión aunque sin conclusiones prácticas (2) hasta guías de sociedades científicas con directrices abierta y crudamente concretas (3). Existen posiciones muy diversas que van desde la ética más utilitarista que se basa en los años de vida salvados, hasta el lado opuesto donde la decisión descansa en la igualdad absoluta del que antes lo necesite sea el paciente atendido con independencia de sus circunstancias.

Al encuestar los protocolos de triaje, en el trabajo ya clásico de Persad et al (4),  identificaron cuatro principios generales utilizados para seleccionar el tratamiento para las personas en situaciones de crisis sanitaria. Estos incluyeron modelos de “lotería y primeros en llegar”; favorecer a los más enfermos; el enfoque utilitario de maximizar los beneficios totales; y por último premiar una utilidad social que favorece profesiones esenciales para la sociedad.

Ciertamente la dignidad de la persona es infinita y no depende de su utilidad social, edad o relevancia económica. Los años de vida salvados a una persona más joven parecen pesar mucho en la decisión de la mayoría de los planteamientos analizados, pero ¿debe ser la única perspectiva? Es necesario situar la vejez en el ámbito de un designio concreto de Dios que es amor, como una etapa de la senda por la que Cristo nos lleva al Padre (cf. Jn14, 2). Únicamente a la luz de la fe, firmes en la esperanza que no engaña (cf. Rom 5, 5), seremos capaces de vivirla como don y como tarea, de manera verdaderamente cristiana.

La Comisión Central de Deontología Médica tiene entre sus publicaciones unas directrices sobre este tema emitidas el día 23 de marzo de 2020 (5):  “el médico tendrá en cuenta que cada caso requerirá la deliberación oportuna, antes de tomar una decisión, porque las recomendaciones no pueden responder siempre igual a la singularidad de cada paciente”.

El código deontológico médico, en sus principios generales, dice en el artículo 5.2 exactamente lo siguiente: “El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna” (6) precisamente por la dignidad del ser humano. Este artículo ha sido desbordado por la realidad y los facultativos han acogido criterios de actuación, en la mayoría de los casos guiados por la probabilidad de supervivencia del paciente. La propia Comisión Central de Deontología de la OMC dice en su reciente comunicado que : “Es por tanto imposible obviar los conflictos éticos y profesionales que conlleva limitar los medios asistenciales a un enfermo con una supervivencia nula, o previsiblemente nula, en un corto espacio de tiempo si limita o impide la respuesta a otros enfermos con más probabilidades de supervivencia” (5). Voces acreditadas en el ámbito de la ética médica también apuntan a que ante la situación actual, en igualdad de los principios de no maleficencia, justicia y autonomía, el criterio a emplear es el del mayor bien posible: principio de beneficencia (7). Esta ha sido, en líneas generales, la directriz de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos, una de las más directamente implicadas en la cuestión.

En la línea de esta ética se había previamente alineado Italia, otro de los países europeos más castigados por la pandemia (8), con la sensación expresada por sus autores de no estar satisfechos con esa difícil forma de actuar, catalogada como “utilitarismo suave” por el Colegio Italiano de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos (SIAARTI) que emitió las recomendaciones bajo la dirección de Marco Vergano, anestesiólogo y presidente de la Sección de Ética del SIAARTI (9). Aunque las pautas no sugirieron que la edad debería ser el único factor que determinara la asignación de recursos, el comité reconoció que un límite de edad para la admisión en una UCI podría necesitar establecerse. Tan insoportable como era admitirlo, aproximadamente una semana después del pico de la epidemia, quedó claro que ventilar a los pacientes que tenían escasas probabilidades de sobrevivir significaba negar el apoyo ventilatorio a muchos de los que sí podían sobrevivir. Pero también, esta orientación ética fue ampliamente criticada por la sociedad en Italia (8).

El Código de Ética Médica de la Asociación Médica Estadounidense define que la toma de decisiones ante la escasez de equipos debe basarse en tres factores: "la urgencia de la necesidad (médica), la probabilidad y la duración anticipada del beneficio, y el cambio en la calidad de vida". Además, hace un llamamiento a los profesionales e instituciones de salud para: “priorizar el tratamiento a aquellos para quienes evitará la muerte prematura”. Los médicos deben tener un procedimiento objetivo, flexible y transparente para determinar qué pacientes recibirán un recurso y deben promover que las políticas de asignación se expliquen tanto a los pacientes a quienes se les niega el acceso a recursos limitados como a la sociedad (10).

En la misma línea, el 20 de marzo de 2020, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención en el Reino Unido publicó la Guía con la toma de decisiones clínicas. Esta guía proporciona un algoritmo crudo para la asignación de camas de cuidados críticos durante el brote de COVID-19, basados en escalas de “fragilidad” del paciente y otras circunstancias personales. La base de la Guía es maximizar la seguridad del paciente y el uso apropiado de los recursos. La admisión en el hospital y en una unidad de cuidados intensivos se basa en una evaluación de la fragilidad, las comorbilidades y la probabilidad de recuperarse del tratamiento intensivo (11).
Perspectivas religiosas como la judía ortodoxa promueven evitar la intromisión de cualquier médico en la decisión sobre otra vida, que solo compete a Dios. No le es licito al médico valorar qué vida es más importante, por lo que su elección estaría determinada por el momento de tratar. El inmenso valor de una vida no permite distinguir al médico qué ser humano tiene más valor. Y para casos que se den de manera simultánea emplear decidir sin ningún favoritismo (12).

ABORDAJE DEL CONFLICTO

En el abordaje de este dilema uno de los planteamientos propuestos es separar a los médicos que brindan atención directa de aquellos que toman decisiones de triaje. Este responsable, respaldado por un equipo con experiencia en enfermería y terapia intensiva tomaría decisiones de asignación de recursos y las comunicaría al equipo clínico, al paciente y a la familia. Estas decisiones deben ser revisadas regularmente por un comité centralizado de seguimiento a nivel nacional para asegurar que no haya desigualdades. El algoritmo de clasificación también debe revisarse regularmente a medida que evoluciona el conocimiento sobre la enfermedad (8). Este planteamiento parece querer proteger de las decisiones difíciles al médico responsable directo del paciente, lo que distorsiona la necesaria e imprescindible relación médico-paciente.

En el caso concreto español, las recomendaciones generales elaboradas por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) (3) indica que, tras haber agotado las previsiones y todos los recursos públicos y privados para derivación de enfermos, la selección de pacientes se basará en “privilegiar la mayor esperanza de vida y unos criterios de ingreso claros y de descarga de la UCI”. En el documento se refiere que “se deben aplicar criterios de idoneidad y tener en cuenta factores como, por ejemplo, la edad, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos y la reversibilidad”. También prioriza los que puedan “tener mejor calidad de vida” a igualdad de otros criterios, personas a su cargo o su valor social. Uno de los puntos propone la selección anticipada de qué pacientes, cuando se deterioren, no son candidatos a ventilación mecánica y/o ingreso en UCI, medidas invasivas y medidas de reanimación cardiopulmonar, para anotar previamente en sus historias clínicas este hecho.

En otro punto recomienda “Contactar con el Comité de Ética Asistencial para que pueda ayudar en la prevención o resolución de conflictos de valores entre las partes implicadas (profesionales, pacientes, familiares e institución) relacionados con la toma de decisiones”.

Por último, en las recomendaciones específicas se cuestiona bastante la ventilación mecánica por razones de edad a los mayores de 80 años y aquellos con deterioro cognitivo previo. Aunque se proclama la independencia de criterio de cualquier facultativo, se somete el criterio médico, para un paciente concreto, a la aprobación de su decisión razonada en la “sesión clínica” de la unidad y/o el comité de ética.

Precisamente el Comité de Bioética de España el 25 de marzo de 2020, en un documento con una patente carga de emocional por el momento en que fue escrito y las circunstancias que rodearon a los miembros del mismo, contagiados en masa durante una de sus reuniones, estimó que “las sociedades científicas son unos actores fundamentales para proveer a la autoridad pública de los conocimientos necesarios para establecer unos criterios nacionales de priorización, pero en modo alguno constituyen las entidades adecuadas para fijar dicha priorización”. Postula este comité que la toma de decisiones se debe en un “modelo mixto que, tomando en consideración el criterio de utilidad social, tenga presentes los principios de equidad y de protección frente a la vulnerabilidad”.

Este comité se opuso a diversos puntos emitidos por la SEMICYUC sobre todo, los que hacen referencia a cuestiones tales como “supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada” o la que recomienda que “4. Cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas, no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva”, por no ser compatibles con la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, tratado firmado y ratificado por España.

Por otro lado, en lo referente a la discriminación por la edad el Comité de Bioética de España refiere que “la única posible excepción de discriminación positiva por la edad son los niños”. La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Niños exige dar prioridad a la asistencia a niños y adolescentes en este sentido.

En conclusión, no es fácil decidir en qué pacientes se han de invertir los recursos. En las sociedades occidentales el utilitarismo vital y la difícilmente definible “calidad de vida”, parecen haber prevalecido. Solo reflexionar que los años de vida salvados se pueden contraponer a experiencia acumulada de los mayores y a la dignidad de la persona en sí misma.

En determinados momentos y situaciones de la humanidad el valor de los “consejos de mayores” era uno de los tesoros de la sociedad. Para comprender el sentido y el valor de la vejez, la Biblia nos recuerda la luz de la Palabra de Dios: En la vejez seguirán dando fruto (Sal 92, 15). La potencia de Dios se puede revelar en la edad senil, incluso cuando ésta se ve marcada por límites y dificultades. Así, del vientre estéril de Sara y del cuerpo centenario de Abrahán nace el Pueblo elegido (cf. Rom 4, 18-20). Y del vientre estéril de Isabel y de un viejo cargado de años, Zacarías, nace Juan el Bautista, el mayor de los hombres nacidos de mujer, como señaló Cristo.

Referencias
1.  World Health Organisation. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. [Internet]. Publications of the World Health Organization, editor. World Health Organisation. Geneve; 2016. 62 p. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250580/9789241549837-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2.  Charlier P. Covid-19 et quelques problématiques éthiques en France. Ethics, Med Public Heal [Internet]. 2020;(January):100510. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128296/pdf/main.pdf
3.  Rubio Sanchíz Listado O, Estella García María Cruz Martín Delgado Iñaki Saralegui Reta Lluís Cabré Pericas Lluís Zapata Fenor Jordi Amblás Á, Cuidados Paliativos UVic C, Ferrer Roca R, Castellanos Ortega Secretario Á, Fraile Gutiérrez V, et al. RECOMENDACIONES ÉTICAS PARA LA TOMA DE DECISIONES EN LA SITUACIÓN EXCEPCIONAL DE CRISIS POR PANDEMIA COVID-19 EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. (SEMICYUC) [Internet]. SEMICYUC. 2020. p. 1–15. Available from: https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2020/03/Ética_SEMICYUC-COVID-19.pdf
4.  Persad G, Wertheimer A EE. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet [Internet]. 2009;31:423–31. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61074-X/fulltext
5.  Comisión Central de Deontología. Informe de la Comisión Central de Deontología en relación a la priorización de las decisiones sobre los enfermos en estado crítico en una catástrofe sanitaria [Internet]. 2020. Available from: https://www.cgcom.es/informe-de-la-comisión-central-de-deontología-en-relación-la-priorización-de-las-decisiones-sobre
6.  Comision Central de Ética de la OMC. Código de deontología médica [Internet]. OMC, editor. Madrid; 2011. Available from: https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf
7.  Villanueva Cañadas E (Catedrático E de la U de GA de número de la RA de M de AO. Tiempo de la ética: sólo la verdad puede tranquilizar. 2020; Available from: https://www.ideal.es/opinion/tiempo-etica-solo-20200329183411-nt.html
8.  Rosenbaum L. Facing Covid-19 in Italy — Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic’s Front Line. 2020;1–3.
9.  Vergano M, Bertolini G, Giannini A, Gristina G, Livigni S, Mistraletti G, et al. Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in exceptional, resource-limited circumstances - Version n. 1 Posted on March, 16. Siaarti [Internet]. 2020;1–8. Available from: http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19 - documenti SIAARTI/SIAARTI - Covid-19 - Clinical Ethics Reccomendations.pdf
10.  AMA. AMA Code of Medical Ethics: Guidance in a pandemic [Internet]. AMA Ethics. 2020. Available from: https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/ama-code-medical-ethics-guidance-pandemic
11.  NICE. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults [Internet]. National Guidance. 2020. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
12.  Solnica A, Barski L, Jotkowitz A, Solnica A, Szold H. Allocation of scarce resources during the COVID-19 pandemic : a Jewish ethical perspective. 2020;1–3. Available from: https://jme.bmj.com/content/medethics/early/2020/04/10/medethics-2020-106242.full.pdf

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